Erkrankungen der Schilddrüse
Dr. Dr. med. sci. Abidin Geles
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Introduction
Schilddrüsenerkrankungen werden in funktionelle und morphologische sowie in benigne und maligne Erkrankungen eingeteilt.
Schilddrüsenoperationen gehören zu den am meisten durchgeführten Eingriffe in der Viszeralchirurgie.
STRUMA
(Syn. Kropf, Engl. Goiter)
Definition
Die Struma ist eine Vergrößerung der Schilddrüse, die weder maligne noch entzündlich ist. Sie kann mit einer Überproduktion der Schiddrüsenhormone, also hyperthyreot oder hypothyreot oder euthyreot einhergehen. Je nach Lokalisation kann es cervikal, substernal oder mediastinal sein und je nach Morphologie kann es diffus oder uni- bzw. multinodös sein.
Stadien:
Stadium 0: Keiner oder kleiner tastbarer Knoten
Stadium 1a: Deutlich tastbarer, aber nicht schichtbarer Knoten
Stadium 1b: Deutlich tastbarer und bei zurückgebeugtem Kopf schichtbarer Knoten
Stadium 2: sichtbarer Knoten
Stadium 3: großer sichtbarer Knoten
Knotige Veränderungen: Malignitätsverdächtig
Symptome
Bei hyperthyreoter Struma: Exophthalmus, progredient endokrine Orbitopathie, Dysphagie, Globusgefühl, Trachealstenose, Einflussstauung, Größenzunahme der Tu, Herzrasen, Gemütsverstimmung, Haarausfall, ...
Ursachen: Die Struma wird verursacht durch TSH des Hypothamus-Hypophyseren Systems. Folgende Ursachen sind die häufigsten Ursachen, die diesbezüglich in Frage kommen:
* Jodmangel
* Entzündungen
* Autoimmunerkrankungen (Hashimoto thyreoiditis, Morbus Basedow)
* Medikamentös
* Tumore (inkl. Cysten)
* Schilddrüsenhormonresistenz
* Hypophysentumore
* Schilddrüsenhormonsynthesestörung
* ...
Untersuchungen
* Anamnese:
o Familiäre Belastung
o Seit wann der Knoten besteht
o Beschwerden
* Klinische Untersuchung
o Größe
o Beschaffenheit
* Labor
o TSH
o fT3
o fT4
o Schilddrüsenantikörper
o Thyreozyten-Rezeptor-Antikörper (TRAK)
o Thyreoglobulin
o Calcium-Spiegel
o Calcitonin-Spiegel
o CEA (Medulläres Karzinom)
* Sonographie: Knoten? Dystopie?
* Röntgen: Trachea, Schluckakt-Röntgen, CT (Cave: Jod)
* Szintigraphie der Schilddrüse und der Nebenschilddrüsen: Speichermuster? Dystopie?
* Punktion: V.a. bei solitären kalten Knoten
* HNO
* Ophthalmologie
Struma diffusa: Gleichmässige Vergrößerung der Schilddrüse ohne knotige Veränderungen.
Struma nodosa: Vergrößerung der Schilddrüse mit einem (Struma uninodosa) oder mehreren Knoten (Struma multinodosa):
* Morphologische Einteilung:
oo mikrofollikulär
oo makrofollikulär
oo bindegewebsreich
* Diagnostische Einteilung:
oo Knoten mit oder ohne Malignitätsverdacht
* Szintigraphische Einteilung:
oo Warme oder heiße Knoten:
oo aktiv
* sind autonome Areale, die unabhängig vom Hypothalamus-Hypophysären Regelkreis Schilddrüsenhormone produzieren.
oo Kalte Knoten:
* inaktiv
* können Zysten oder Karzinome sein.
Thyreoidektomie
OP- Indikation: Erfolglose konservative Therapie mit Jod- und Hormonsubstitution (Thyroxin), Mechanische Probleme (dystope Lage) mit Globusgefühl, Trachealstenose, Einflussstauung, retrosternale Struma, zystisch-regressive Knoten, autonome Knoten, die durch konservative nicht behandelbar sind, suspekte Punktionszytologie, Malignitätsverdacht (kalte Knoten, rasch wachsend) bzw. maligne Tumor, der durch die Feinnadelbiopsie verifiziert ist bzw. Rezidiv nach einer Schilddrüsenoperation.
Die Operation wird in allgemeiner Intubationsnarkose über einen minimal invasiven Zugang in der Schildrüsenlagerung mit Tubus und Magensonde durchgeführt. Damit man die Schilddrüsenfunktion bei Struma-Operationen weiter erhalten bleibt muss man ein Reststück (1 x 1 x 2-3 cm) übriglassen.
Spezifische Komplikationen:
* Mortalität weit unter 1%, Komplikationsrate von 1%
* Rekurrensparese: Verletzung des N. laryngeus recurrens mit Heiserkeit
o Stimmlippenparese auf der betroffenen Seite (wenn motorische Äste betroffen) sowie Sensibilitätsverlust im Bereich der Pharynx (wenn sensible Äste betroffen) mit Schluckstörungen / Verschlucken.
* Hypoparathyreoidismus: Entfernung der Nebenschilddrüsen mit parathyreotive Hypokalzämie
* Nachblutung
OP-BERICHT
* Lagerung:
* Rückenlagerung mit Kopf in Hyperextension.
* Oberkörper angehoben
* Aufblasbares Kissen zwischen den Schulterblätter, damit die Schulter nach hinten kippen und Schilddrüse besser zum Vorschein kommt
* Desinfektion und steriles Abdecken.
* Zeichnen der 4 Landmarken
* Claviculae
* Mm. sternocleidomastoidei dexter and sinister
* Jugulum
* Prominentia laryngea
* Team time out.
* Kocher'scher Kragenschnitt (2-3 cm oder 2 Querfinger oberhalb des Jugulums (Insisura jugularis) zwischen den Vorderrändern der Mm. sternocleidomastoidei dexter und sinister), ca. 4-5 cm entlang der Hautspaltungslinien
* Durchtrennung der Subkutis
* Evtl. Platysmadurchtrennung
* Versorgung der sub-platysmalen Venen mit Ligaturen
* Präparation eines großen Raumes zwischen Platysma und der geraden Halsmuskeln oder zwischen Platysma und der Subkutis
* bis über den Mm. Sternocleidomastoidei lateral
* unterhalb von Jugulum
* oberhalb der Prominentia laryngea
* Einlegen von Häkchen mit Gewichten um den Operationsbereich konstant offen zu halten
* Durchtrennung der geraden Halsmuskulatur (längst) in der avaskulären Schicht um auf die Schilddrüse zu gelangen
* Befund beschreiben: Es zeigt sich nun folgender Befund z.B.; beidseits knotige Veränderungen der vergrösserten Schilddrüsenlappen. Feiner Lobus pyramidalis. Bei diesem Befund führen wir nun z.B. die geplante totale Thyreoidektomie durch.
* Eingehen auf die linke Schilddrüsenseite mit stumpfer Mobilation und Ligatur der A. thyroidea superior in den Ästen.
* Arteria thyreoidea sup. et inf. Darstellen
* A. thyreoidea inferior ist medial oder lateral vom N. Recurrens. A. Thyreoidea inferior wird dort in diesem Bereich abgesetzt.
* Mobilisation zuerst kranial, dann kaudal, dann lateral
* von kaudal würde man den N. Laryngeus am besten sehen und schonen
* Durchtrennen der seitlichen und unteren Polvenen.
* Mobilisieren des Lobus pyramidalis und
* Durchtrennen des Isthmus.
* Durchtrennung des Isthmus bds. (normalerweise präpariert man zuerst die rechte Seite)
* Präp. Ad Histo
* Kapselnahe Ligatur der A. thyroidea inferior.
* Arteria thyreoidea sup. et inf. darstellen
* Schonen der beiden Epithelkörperchen.
* Schonung der Nebenschilddrüsen, wenn fälschlicherweise mitentfernt oder über der Schilddrüse mit Blut versorgt wird, müssen sie wieder autotransplantiert werden.
* Dabei wird die Nebenschilddrüse in kleinen Stücken geteilt und nach der Operation in die M. sternocleidomastoideus implantiert
* Kleine Stücke, damit sie über Diffusion mit Nährstoffen versorgt werden können.
* Medial der Nebenschilddrüsen liegt der N. Recurrens
* Nach scharfer Durchtrennung im Bereich des Lig. Berry entfällt der allseits scharf begrenzte etwas derbe Schilddrüsenlappen.
* Gutes akustischen Signal bei direkter und indirekter Nervenstimulation.
* Nervus laryngeus recurrens identifizieren und schonen
* A. thyreoidea inferior ist medial oder lateral vom N. Recurrens. A. Thyreoidea inferior wird dort in diesem Bereich abgesetzt.
* Nun Eingehen auf die rechte Schilddrüsenseite. Gleiches Vorgehen, gleicher Befund.
* Auch hier gutes akustisches Signal bei direkter und indirekter Nervenstimulation. (intraoperatives Neuromonitoring (IONM) zur besseren Schonung des N. laryngeus recurrens)
* Auch auf der rechten Seite konnten die beiden Epithelkörperchen gesichtet und geschont werden.
* Schonung der Nebenschilddrüsen, wenn fälschlicherweise mitentfernt, müssen sie wieder autotransplantiert werden.
* Ausspülen lokal.
* Trockene Verhältnisse.
* Tabotamp-Applikation.
* Gekreuzte Redondrainagen angelegt.
* Schichtweiser Wundverschluss des Kocher'schen Kragenschnittes. PDS? zum Nähen.
* Steri-Strip
* Steriler Verband
* Pflasterverband
Procedere
- Sofortige Mobilisation und Kostaufbau.
- Redondrainagen für 1-2 Tage.
- Neo-Mercazole stopp.
- Eltroxin 0,1mg pro Tag ab Austritt.
- Kontrolle des basalen TSH für ca. 6 Wochen nach Eingriff.
- Nachkontrolle und Fadenentfernung in 10 Tagen
- Abwarten der definitiven Histologie.
Komplikationen
* Rekurrensparese
o einseitig oder beidseitig
o Risiko bei einer Erstoperation der Schilddrüse: <1% ; bei Rezidiv-Operation bis zu 7%
o Symptome:
# Heiserkeit
# Schluckbeschwerden
# wenn beidseitig: respiratorische Beschwerden
* mit evtl. erneute Intubation oder Tracheotomie
* Hypoparathyreoidismus: mit Hypokalziämie
o Wenn Nebenschilddrüsen versehentlich entfernt oder verletzt sind
o Risiko 1,5-8,5%
o Risiko bei Rezidiv-Operation: bis zu 10%
o Risiko für vorübergehende Hypokalziämie: 22%
o Postoperative Hypokalziämie:
# Symptome:
* Muskelkrämpfe
* Kribbelgefühl
* Nachblutungen und Hämatombildung
o vor allem innerhalb der ersten 12-24 Stunden nach der Operation
o Je nach Ausprägung operative Revision erforderlich
Postoperative Behandlung
Postoperativ ist eine Rezidivprophylaxe zu machen mit einer Substitutionstherapie mit je nach TSH sowie beeinfüssenden Faktoren wie Gravidität, Klimakterium, etc. Kontrolle alle 6-12 Monate.
Nach Entlassung HNO-Kontrolle.
Minimalinvasive videoassistierte Thyreoidektomie (MIVAT)
Mit einem ca. 1,5-2,5 cm großer Schnitt oberhalb des Jugulums.
Kontraindikationen:
oo Schilddrüsenvolumen, das entfernt werden soll größer als >30ml
oo Rezidive
oo Thyreoitiden
Totale Thyreoidektomie
Vollständige Entfernung der gesamten Schilddrüse mit Isthmus und Lobus pyramidalis.
Indikationen
* Akute Malignitätsverdacht
* Bestätigtes Malignom z.B. durch Feinnadelbiopsie
* Basedow Struma oder Größenprogress mit lokaler mechanischer Kompression
Hemithyreoidektomie
Vollständige Entfernung eines Lappens mit Isthmus und Lobus pyramidalis.
Indikationen
* Benigne einseitige Erkrankungen
oo bei Beidseitigen: subtotale Schilddrüsenresektion, um eine Restfunktion der Schilddrüse zu erhalten (ca. 1-4ml Schilddrüsengewebe wird einseitig oder jeweils beidseitig belassen)
Enukleation
Ausschälung eines einzelnen Knotens.
Indikation:
* Kleiner Knoten ohne Malignitätsverdacht
Parathyreoidektomie
Entfernung von 1 oder mehreren Nebenschilddrüsen
Indikationen
* Hyperparathyreoidismus
Autonome Adenome
* Sie sind vom hormonellen Regelkreis der Schilddrüse entkoppelt.
* Es gibt warme (kompensierte) und heiße (dekompensierte) Knoten:
oo warme:
oo in der Szintigraphie vermehrte Anreicherung ohne Veränderung der Hormonproduktion.
oo heiße:
oo Hier ist die Hormonproduktion außerhalb der Autonomie supprimiert
oo in der Szintigraphie keine Anreicherung außerhalb der autonomen Areale.
Hyperthyreose
Definition: Vermehrte Produktion und Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen.
Symptome:
Tachycardie
Schwitzen
Nervosität
Ermüdbarkeit
Hyperkinesie
Wärmeintoleranz
Es gibt verschiedene Formen der Hyperthyreose
1-) Immunogene Hyperthyreose vom Typ Basedow = Morbus Basedow (Grave disease)
Definition: Morbus Basedow ist eine Autoimmunerkrankung mit Thyreopathie.
Pathogenese: Antikörper gegen TSH Rezeptor bewirken das Ausscheiden aus dem hypothalamischen Regelkreis. Die spezifischen Autoantikörper stimulieren die TSH-Rezeptor und damit die Follikelepithelzellen zur gesteigerten Jodaufnahme und T3 und T4 Überproduktion. Dadurch kommt es zu einer Vergrößerung der Schilddrüse und Hyperthyreose.
Symptome:
Orbitopathie
Therapie
Antithyreoidale Medikamente
Radioiodtherapie
Operation
2-) Nicht-immune Hyperthyreose
Ursachen: wahrscheinlich Jodmangel
Pathogene: Fehladaptation im Schilddrüsenfollikel mit funktioneller Autonomie durch Ausscheiden aus dem hypothalamischen Regelkreis und eigenständige Hormonproduktion. Das ganze wird lange mit einer Euthyreose kompensiert bis Überschreiten einer kritischen Gewebsmenge oder durch Jodkontamination. Bei einer latenten Form können eben deswegen Schilddrüsenhormone normal sein, aber TSH ist sowohl bei latenten als auch bei manifesten Hyperthyreose immer erniedrigt.
Einteilung:
Disseminiert
Isoliert (fokal)
Diagnose:
Labor
Schilddrüsenantikörper
Szintigraphie mit Technetium 99 (99 Tc): Knoten identifiziert (latent: warmer Konten; manifest: heißer Knoten)
Therapie bei Hyperthyreose
Morbus Basedow bildet sich in 50 % der Fälle zurück. Konservative Therapie mit Merzaptoimidazol oder Radioiodtherapie.
Operationsindikationen
Operation ist indiziert bei rezidivierenden oder therapieresistenten Hyperthyreose oder bei bekanntem Struma und Knoten in der Schilddrüse sowie bei multifokaler Autonomie, Autonome Strumaknoten, bei Kinderwunsch oder Hyperthyreose im juvenilen Alter.
Der Patient muss vor der Operation medikamentös (Thyreostatika, Propanolol, Betablocker) eingestellt werden um eine Entgleisung zu vermeiden.
Beim Morbus Basedow wird eine subtotale Thyreoidektomie durchgeführt. Eventuelle Hypothyreosen werden durch Thyroxin-Substitution ausgeglichen. Alle Knoten und entsprechende Reduktion des Restparenchyms muss durchgeführt werden um Rezidive zu vermeiden. Bei solitären autonomen Knoten ist eine unilaterale Resektion ausreichend.
Thyreoiditis
Thyreoiditis ist eine Entzündung der Schilddrüse. Es sind mehrere Erkrankungen mit unterschiedlicher Ätiologie und Pathogenese bekannt. Autoimmunthyreoiditis ist die häufigste Form der Thyreoiditiden.
Schilddrüsenkarzinom
(Struma maligna, Schilddrüsenkrebs, engl. Thyreoid carcinoma)
Häufigkeit: 3/100 000 Einwohner / Jahr; 1,2 % aller Krebsneuerkrankungen
Solitäre Knoten müssen hinsichtlich der Malignität folgendermaßen abgeklärt werden:
* Labor
* Sonographie: echoarm bedeutet eher karzinomverdächtig
* Szintigraphie
* Punktionszytologie: obligat bei allen malignitätverdächtigen Knoten
Tumormarker: Sind wichtig für die Verlaufskontrolle.
* Calcitonin (Medulläres SD-Karzinom)
* Thyreoglobulin und CEA (follikuläres und papilläres SD-Karzinom)
Schiddrüsenkarzinom wird in folgende Formen eingeteilt.
* Differenziertes Schilddrüsenkarzinom
o Ähnlich wie Ursprungsgewebe
o Einteilung
# Papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC): bekapselt, invasiv, von Thyreozyten ausgehend mit typischer Zellkernmorphologie (Milchglaskerne), 60-80 % der Schilddrüsenkarzinome, haben eine gute Prognose (90% Gesamtüberlebenswahrscheinlichkeit)
# Follikuläres Schilddrüsenkarzinom (FTC): minimal invasiv, Gefäß- und Kapseleinbrüche, von Thyreozyten ausgehend, 10-15 % der Schilddrüsenkarzinome, zytologisch suspekte Knoten müssen operativ entfernt werden (Malignität bei 25%).
* Gering differenziertes Schilddrüsenkarzinom (PDTC)
o Frauen:Männer = 2:1
o Sind zwischen PTC und FTC
o Solid, trabekulär, insulär, Nekrosen, erhöhte Mitoserate
o Einteilung
# Papillär
# Follikulär
o Haben eine schlechtere Prognose
* Undifferenzierten Schilddrüsenkarzinom (= Anaplastisches SD-Karzinom, UTC):
o < 5 % aller Schilddrüsenkarzinome
o Sehr aggressiv, 1 JÜR < 5%, > 90% der Gesamtmortalität aller Schilddrüsenkarzinome
o Therapie
# OP
# Radio-Chemotherapie
# Hier KEINE Radioiotherapie möglich
o Histologische Einteilung
# undifferenziert
# Riesenzellig
# Spindelzellig
# pleomorph
# großzellig
# mitosereich
# Kleinzellig (polymorph)
* C-Zell (Medulläres) Schilddrüsenkarzinom (MTC):
o von parafollikulären Zellen (C-Zellen) ausgehend
o histologisch große Variabilität
o meistens Kalzitonin immunhistochemisch nachweisbar
o 5-10 % aller Schilddrüsenkarzinome
o Einteilung:
# Sporadisch
# Hereditär
o erblich, Tumor-DNA soll gemacht werden, weil sie auch bei negativer Familienanamnese erblich sein können. (Genort: 11q11.2). Es kann auch eine Punktmutation RET-Protoonkogen die Ursache sein (Exons 10, 11, 13, 14, 16). Bei sporadischen Tumoren ist die Mutation erst im Tumor aufgetreten. Wenn ein Patient Genträger ist, wird prophylaktisch eine Thyreoidektomie durchgeführt.
* Seltene primäre Tumoren
o Lymphome
o Sarkome
* Metastasen
o von extrathyreoidalen Tumoren
Tumorklassifikation und Stadieneinteilung
T = Tumour
Tx The primary tumor cannot be assessed
T0 There is no sign of a cancer
T1 The cancer is within the thyroid gland and is 2cm or less
T1a cancer is completely inside the thyroid, it is 1cm across or smaller
T1b Cancer is completely inside the thyroid, it is between 1cm and 2cm across
T2 The cancer is completely inside the thyroid, it is more than 2 cm but no greater than 4cm
T3a The cancer is more than 4cm across, it is still completely inside the thyroid
T3b Any size, it has grown outside the thyroid, it has grown outside the thyroid into one or more of the muscles beside the thyroid (strap muscles)
T4 The cancer has grown outside the thyroid
T4a The cancer has grown into soft tissue, such as voice box, windpipe, food pipe or the voice box nerve.
T4b The cancer has grown outside the thyroid into the area surrounding the bones of the spine or one of the main blood vessels in the neck area.
N = Node
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 the cancer hasn`t spread to nearby lymph nodes
N1 the cancer has spread to nearby lymph nodes
N1a Lymph nodes close to the thyroid in the neck (pretracheal, paratracheal, prelaryngeal) or to the lyph nodes in the upper chest (superior mediastinal)
N1b Other lymphnodes in the neck (cervical, retropharyngeal = lymph nodes behind the throat)
M = Metastases
Mx Metastasis cannot be assessed
M0 The cancer hasn`t spread to a different part of the body
M1 The cancer has spread to another part of the body, such as the lungs or bones
G = Grad der Differenzierung
Gx Der Grad der Differenzierung kann nicht bestimmt werden
G1 Gut differenziert
G2 Mäßig differenziert
G3 Schlecht differenziert
G4 Undifferenziert
R = Residualtumor
Rx Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden
R0 Kein Residualtumor
R1 Mikroskopischer Residualtumor
R2 Makroskopischer Residualtumor
L = Lymphgefäßinvasion
L0 Keine Lympgefäßinvasion
Lx Lymphgefäßinvasion nicht beurteilbar
L1 Lymphgefäßinvasion (Lymphangiosis carcinomatosa = LC)
V = Veneninvasion
V0 Keine Veneninvasion
Vx Veneninvasion nicht beurteilbar
V1 Mikroskopische Veneninvasion
V2 Makroskopische Veneninvasion
Therapie
1-) Chirurgisch: Bösartige Schildrüsentumore müssen im Sinne einer R0-Resektion chirurgisch entfernt werden, entweder Schilddrüse ganz oder teil entfernt sowie der vonhandenen Lyphknotenmetastasen.
Operation
Wenn Diagnose gesichert Totale Thyreoidektomie mit Lymphadenektomie im Halsbereich (parathyroidal, prätracheal und jugulär). Bei Befall evtl in einem zweiten Eingriff systemische Lymphadenektomie von Schädelbasis bis Thorax. Bei einem kleinen papillären Karzinom (<1 cm) muss kein Zweiteingriff zur Lymphadenektomie stattfinden.
Tumormassenreduktion bei einem anaplastischen Karzinom (palliativ).
Hemithyreoidektomie mit Schnellschnittdiagnostik, wenn es ein Adenom ist, ist damit die Operation beendet. Ergibt sich aber histologisch ein Karzinom muss zur Risikominderung die Restschilddrüse der kontralateralen Seite auch entfernt werden, evtl nach Definitiv-Histologie in einem zweiten Eingriff.
Siehe OP-Bericht oben!
Postoperative Therapie
Postoperative Mega-Radioiodtherapie
Medikamentöse Substitution von Thyroxin und dadurch Supression von TSH.
Perkutane Radiotherapie bei Organüberschreitung bzw. der Metastasen
Chemotherapie wenn Karzinom niedrig-differenziert und fortgeschritten ist aber auch bei anaplastisch-undifferenzierten Tumoren, welche auch bestrahlt werden müssen
2-) Radio-Jod-Therapie: Dabei wird radioaktives Jod von den Krebszellen aufgenommen und zerstört diese in Folge.
Bei Fragen / Feedback bitte E-Mail an abidin.geles@gmail.com
DANKE
Dr. scient. med. Dr. med. univ. Abidin Geles
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